看護学校の授業用　シラバス：地域で暮らす人への看護【領域横断科目】

目的

地域で暮らす人々の健康と生活を支えるために、対象者を生活者として捉える視点を養う。地域包括ケアシステムや社会資源、多職種連携について理解し、対象者と家族の生活背景や価値観を踏まえた看護について考察する。

到達目標

• 地域で暮らす人々の健康と生活を支える看護の役割を説明できる。
• 対象者の健康状態だけでなく、生活環境、家族背景、社会とのつながりを捉えることができる。
• 地域包括ケアシステムの考え方と、地域における社会資源について説明できる。
• 保健・医療・福祉に関わる多職種の役割と連携について理解できる。
• 事例を通して、地域でその人らしく生活するために必要な支援を考察できる。

授業内容(全15回)

第1回　地域で暮らす人を捉える ― 生活者としての対象理解と地域での看護

• 「患者」ではなく「生活者」として対象を捉える視点の意義
• 地域における看護の対象範囲(個人・家族・集団・地域)
• 生活の場としての地域の特性(住まい、日常生活、人間関係、価値観)
• 疾病や障害を抱えながら生活するとはどういうことか
• 地域看護と病院看護の違いと連続性
• 地域で暮らす人を支える看護職の役割の概観

第2回　地域の健康課題と看護 ― 地域特性・健康格差・地域アセスメント

• 地域の人口動態(少子高齢化、人口減少、都市部・過疎地の違い)
• 地域の疾病構造の変化と生活習慣病・慢性疾患の増加
• 健康の社会的決定要因(SDH)と健康格差
• 地域アセスメントの視点と方法(人口統計、社会資源、生活環境)
• 地域診断の考え方とデータの活用
• 地域特性に応じた看護活動の展開

第3回　地域包括ケアシステム ― 医療・介護・予防・住まい・生活支援

• 地域包括ケアシステムの成立背景と目的
• 医療・介護・予防・住まい・生活支援の5要素とその関係
• 地域包括支援センターの役割と機能
• 地域包括ケアシステムにおける看護職の位置づけ
• 各構成要素をつなぐ仕組み(ケアマネジメント、地域ケア会議等)
• 地域包括ケアシステム構築における課題

第4回　社会資源を活用した支援 ― 公的サービス・民間サービス・インフォーマルサポート

• 社会資源の分類(フォーマル・インフォーマル、公的・民間)
• 介護保険制度・医療保険制度に基づくサービスの概要
• 障害福祉サービス、生活保護等の関連制度
• ボランティア、自治会、NPO等インフォーマルサポートの役割
• 社会資源を組み合わせて支援を組み立てる考え方(ソーシャルサポートネットワーク)
• 社会資源の情報収集とアセスメントへの活用方法

第5回　高齢者の地域生活を支える ― フレイル・介護予防・孤立

• フレイルの概念と身体的・精神的・社会的側面
• 介護予防の考え方と具体的な取り組み(健康教室、通いの場等)
• 高齢者の社会的孤立・孤独死の背景と実態
• 老年症候群と生活機能低下の予防的視点
• 高齢者本人の生きがい・社会参加を支える看護
• 地域における高齢者見守り体制の構築

第6回　慢性疾患をもつ人の地域生活 ― 疾患管理と生活の両立

• 慢性疾患(糖尿病、高血圧、COPD等)をもちながら生活するということ
• セルフマネジメント支援の考え方と方法
• 治療継続を阻む生活上の要因のアセスメント
• 症状悪化の早期発見・重症化予防のための支援
• 就労・家庭生活と疾患管理の両立支援
• 患者教育とエンパワメントの視点

第7回　障害のある人の地域生活を支える ― 自立・社会参加・合理的配慮

• 障害の捉え方(ICFに基づく心身機能・活動・参加の視点)
• ノーマライゼーションと自立生活運動の理念
• 障害者総合支援法に基づくサービスの概要
• 合理的配慮の考え方と具体例
• 障害のある人の社会参加を支える地域資源と連携
• 障害当事者・家族の思いに寄り添う看護

第8回　精神的な課題を抱える人への地域支援 ― 地域生活の継続と社会とのつながり

• 精神障害者の地域移行・地域定着支援の考え方
• 精神障害にも対応した地域包括ケアシステム
• 再発予防・服薬管理と生活支援の視点
• 精神障害者保健福祉手帳、障害年金等の関連制度
• 家族への支援と偏見・スティグマへの理解
• 社会とのつながりを維持するための地域資源(デイケア、就労支援等)

第9回　子どもと家族を地域で支える ― 子育て支援・虐待予防・地域とのつながり

• 子育て世代を取り巻く地域社会の変化(核家族化、孤立した育児)
• 母子保健事業と子育て世代包括支援センターの役割
• 児童虐待の予防と早期発見の視点
• 要保護児童対策地域協議会等、多機関連携の仕組み
• 発達に課題のある子どもと家族への地域支援
• 地域における子育て支援ネットワークの構築

第10回　在宅療養者への看護 ― 療養生活・家族支援・訪問看護

• 在宅療養を支える訪問看護の役割と機能
• 訪問看護の制度(医療保険・介護保険)と利用の流れ
• 療養者の生活リズムに合わせた看護計画の立案
• 家族介護者への支援(レスパイト、介護負担軽減)
• 在宅における医療処置・医療機器管理の看護
• 急変時の対応と主治医・関係機関との連絡体制

第11回　退院後の生活を支える看護 ― 退院支援・退院調整・継続看護

• 退院支援・退院調整の考え方とプロセス
• 入院早期からのアセスメントとスクリーニング
• 退院前カンファレンスの意義と多職種の関わり
• 病院と地域(訪問看護、介護支援専門員等)との情報共有
• 患者・家族の意向を踏まえた退院支援計画
• 継続看護の視点からみた切れ目のない支援体制

第12回　地域における多職種連携 ― 医療・介護・福祉・行政の連携

• 多職種連携・多職種協働の意義と必要性
• 保健・医療・福祉に関わる主な職種とその役割(医師、介護支援専門員、社会福祉士等)
• チームアプローチにおける看護職の役割と専門性の発揮
• 地域ケア会議、サービス担当者会議等の連携の場
• 連携を阻む要因と円滑な連携のための工夫
• ICTを活用した情報共有の動向

第13回　地域での意思決定を支える看護 ― 自己決定・権利擁護・意思決定支援

• 自己決定の尊重と意思決定支援の基本的考え方
• アドバンス・ケア・プランニング(ACP)の意義とプロセス
• 意思決定能力が十分でない人への支援(認知症等)
• 成年後見制度・権利擁護の仕組み
• 本人の価値観・生き方を尊重した支援のあり方
• 家族との意向の違いへの対応

第14回　地域での生活を支える家族支援 ― 家族の介護力・介護負担・家族への支援

• 家族の介護力のアセスメント(介護者の健康状態、介護環境等)
• 介護負担(身体的・精神的・社会的・経済的側面)の理解
• 家族システムとしての捉え方と家族関係への視点
• レスパイトケア、家族会等の支援資源
• 介護者自身の生活・人生を尊重した支援
• 多様な家族形態(ひとり親、高齢者のみ世帯等)への配慮

第15回　地域で暮らす人への看護を考える ― 複合的な健康・生活課題をもつ事例への支援

• 複合的な健康問題・生活課題(いわゆる8050問題、ダブルケア等)の理解
• 事例を通した地域アセスメントの統合的展開
• 対象者・家族を取り巻く社会資源・多職種連携の検討
• その人らしい生活を支えるための看護計画の立案
• これまでの学習内容(第1回~第14回)の振り返りと統合
• 地域看護における看護職としての役割と課題の展望